Die Nebenschilddrüsen und
deren Überfunktion
(Hyperparathyreoidismus)
Dr. med. Georg Wille

Es ist nur schon mal schwierig die Laborkonstellation eines primären Hyperparathyreoidismus zu erkennen (vergl. 1A) – und in einem zweiten Schritt ist es schwierig den gutartigen Tumor respektive das Nebenschilddrüsenadenom welches für diese Laborkonstellation verantwortlich ist lokalisieren zu können (vergl. 1B).

1A) Erkennen einer krankhaften Laborkonstellation durch Bestimmung von PTH und Calzium im Blutserum: Im Normalfall wird das Calcium im Blut in einem sehr engen Rahmen konstant gehalten. Die Nebenschilddrüsen sind mit der Produktion des Parathormons dafür verantwortlich dass das Calcium im Blut ansteigt rsp. konstant bleibt – über Rezeptoren welche die Calcium Konzentration im Blut kontinuierlich messen erfolgt jeweils die Rückmeldung an die Nebenschilddrüsen. Bei einem Abfall des Kalziums rsp. tiefem Kalzium im Blut wird Parathormon ausgeschüttet damit die Konzentration des Serumcalziums wieder ansteigt. Das heisst also dass wenn das Calzium zu tief ist, wird vergleichbar mit einem Thermostat bei der Heizung die Parathormon Produktion via Kalzium-Sensor (Ca-sensing-Receptor) aktiviert.

Wenn eine Nebenschilddrüse im Sinne eines gutartigen aber hormonproduzierenden Tumors nicht mehr diesen oben beschriebenen Feedback-Mechanismen gehorcht findet man im Blut die Konstellation dass auch bei einem hohen Calciumwert im Blut die Parathormonwerte hoch sind. In diesem Fall kann etwas nicht stimmen. Würde die negative Feedback-Schleife noch funktionieren müsste die Nebenschilddrüse eigentlich supprimiert sein, das heisst das Parathormon müsste reaktiv einen tiefen Wert aufweisen. Wenn dies nicht der Fall ist muss irgendwo eine autonom produzierende „Hormonfabrik“ vorliegen – ein sog. Nebenschilddrüsenadenom, ein gutartiger Tumor der Nebenschilddrüsen der sich nicht mehr situativ anpasst sondern einfach vor sich her produziert. (=Autonom)

Die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus wird häufig sehr spät gestellt da die Laborresultate die oben beschriebenen pathophysiologischen Kenntnisse erfordert. Häufig wird nur der Kalziumwert oder der Parathormonwert bestimmt obwohl diese eigentlich nur in Korelation zueinander zu interpretieren sind. Quintessenz: wenn PTH und CA beide hoch sind – aber schon wenn beide im hoch normalen Bereich liegen – muss an den primären HPT gedacht werden.

1B) Die Diagnose eines primären Hyperparathyroidismus wird immer aufgrund der oben beschrieben Laborkonstellation gestellt. Erst wenn die Laborkonstellation wiederholt das Bild eines pHPT ergeben hat, macht man sich auf die Suche nach dem Nebenschilddrüsenadenom.

Im Normalfall ist eine Nebenschilddrüse sehr klein. Auch eine überproduzierende Nebenschilddrüse ist meistens nur gerademal 1cm. Es gibt auch bis 4cm grosse Adenome, diese sind dann aber eher selten. Das Lokalisieren des Befundes ist aufgrund der Kleinheit des Befundes auch schwierig. Manchmal sind Adenome gut im Ultraschall zu sehen. Die besten bildgebenden Verfahren sind heute eine spezielle Szintigraphie (Sestamibiszintigraphie) sowie ein noch ganz neues noch etwas sensitiveres Vefahren, das Cholin PET.

In ca. 25% der Fälle kann das Adenom nicht mit einer Bildgebung dargestellt werden – diese Situation ist dann für den Chirurgen umso anspruchsvoller weil er sämtliche Nebenschilddrüsen chirurgisch exlorieren muss und anhand des Aussehens beurteilen muss ob eine Vergrösserung im Sinne eines Adenoms vorliegt. Alledings hilft in diesen Fällen die intraoperative PTH Abfallmessung. Kurz: das PTH muss 15 min nach Entfernung des Adenoms um 50% im Blut absinken. Sinkt der PTH Wert intraoperativ nicht adäquat ab muss man nach zusätzlichen überproduzierendem Nebenschilddrüsen weitersuchen.

Die Schwierigkeit für den Chirurgen besteht darin dass die Nebenschilddrüsen in ihrer Lage teilweise sehr variabel sind – es gibt sog. Ektope Lokalisationen, bspw. können sie im Brustkorb/Mediastinum lokalisiert sein. Schlussendlich bleibt auch bei sich verbesserter Diagnostik ein in dieser Chirurgie erfahrener Operateur der wichtigste Faktor für das Auffinden eines atypisch gelegenen Adenoms.

Der erhöhte PTH und Kalziumspiegel führen zu einem Symptomkomplex, der häufig mit einer schweren Abgeschlagenheit, Depressionen und Leistungsknick einhergeht. Typisch sind auch Muskelschmerzen, welche sehr einschränkend sind und nicht gut auf Antirheumatika ansprechen. Neben den sehr häufigen Müdigkeit und Abgeschlagenheit, führt der HPT zu klar quantifizierbaren Organschäden. Die unkontrolliert hohe, krankhafte Kalziumkonzentration wird noch gesteigert, indem die Kalziumreserven aus dem Knochen herausgelöst werden. Die Folge dieses unkontrollierten Abbaus ist eine Demineralisierung des Skeletts (Osteoporose). Durch den erhöhten Kalziumumsatz wird vermehrt Kalzium über die Niere im Harn ausgeschieden – es resultiert eine chronisch fortschreitende Schädigung der Nierenfunktion und Steinbildung in den ableitenden Harnwegen (Urolithiasis). Ein erhöhter Blutdruck (arterielle Hypertonie), welcher medikamentös behandelt werden muss, gehört typischerweise auch zum Symptomkomplex.

Nach einer chirurgischen Entfernung der überschiessend produzierenden Nebenschilddrüse (Parathyreoidektomie) sind die Symptome regredient. Die Patienten fühlen sich häufig viel leistungsfähiger, die Müdigkeit nimmt ab. Oftmals wird es beschrieben als wäre durch die Operation ein schwerer Stein von ihren Schultern genommen worden. Das ist was die Patienten beschreiben. Die chronische Schädigung der Niere, der Gefässe und des Knochens nimmt durch die Normalisierung des Kalziumstoffwechsels ein Ende. Der Eingriff wird regelmässig minimal invasiv, endoskopisch assistiert, durchgeführt. So kann der Schnitt auf maximal 2cm reduziert werden und ist nach wenigen Monaten kaum sichtbar.

Die Inzidenz auf die Gesamtbevölkerung ist relativ tief. Wenn man aber in einer bestimmten selektionierten Gruppe schaut (Frauen zwischen 40 und 70 mit unklaren muskulären Beschwerden und Leistungsknick) nimmt die Inzidenz massiv zu. Nach dem Diabetes und den verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen handelt es sich um das dritthäufigste endokrinologische Leiden. Eindeutig mehr Frauen als Männer sind vom pHPT betroffen.

Die Operation ist eigentlich nicht Ultima ratio sondern der einzige Weg der die Ursache des Leidens aufhebt. Eine medikamentöse Therapie kann in milden asymptomatischen Fällen nützlich sein, aber eigentlich ist es ein chronisches Ankämpfen gegen einen gutartigen kleinen „Zwerg“ der den Organismus mit Hormonen überschwemmt und entsprechend die Organe schädigt und dem Patienten häufig die Lebensqualität raubt. Man nimmt ihn schlichtweg am besten raus.

Die Erfolgsquote ist bei einfachen Fällen (bildgebend lokalisierbares Adenom) bei 95%. Erfolg = normalisierte Stoffwechsellage (Ca und Parathormon in der postop Laboranalyse). Bei unergiebiger präop. Diagnostik steigt die Quote unbefriedigender Resultate deutlich an. Das liegt daran dass dann in diesen Fällen häufig (15% aller pHPT Fälle) nicht nur eine Nebenschilddrüse vergrössert und funktionell ueberproduzierend sind, sondern mehrere Nebenschilddrüsen ein wenig zu viel PTH produzieren. Das heisst man muss beispielsweise 2, 3 oder sogar 3.5 der 4 Nebenschilddrüsen entfernen um eine Normalisierung des Calziumstoffwechsels zu erreichen. Hier gilt es dann intraoperativ abzuschätzen nicht zu viel (Calzium sinkt zu stark ab!) und nicht zu wenig Nebenschilddrüsengewebe zu entfernen.

Analog zur Schilddrüsenoperation muss bei den Nebenschilddrüsenoperationen der Kehlkopfnerv identifiziert und geschont werden. Wir benutzen in allen Fällen ein intraoperatives Neuromonitoring. Der Kehlkopfnerv ist aber auf Grund der Gutartgikeit des Leidens (ein Nebenschilddrüsenadenom frisst sich nicht in den Nerv rein wie bspw. ein aggressiver Schilddrüsenkrebs) in fast allen Fällen gut schonbar und wird kaum je gravierend verletzt. Es kann in ca. 5% eine reversible Stimmbandlähmung auftreten, diese äussert sich in einer Stimmschwäche und mit einer Heiserkeit in den ersten Wochen nach OP, diese nomalisiert sich aber fast ausnahmslos meistens innert 6–12 Wochen.

Die Krankenkasse zahlt die Operation immer. Die Folgeschäden kommen wahrscheinlich teurer als die Operation beim frühzeitigen Erkennen des Problems. Der DRG für das Gesamtpaket mit 3 tägigem Spitalaufenthalt – OP am Eintrittstag, Narkose und 2 Nächte im Spital – liegt bei ca 9000.– CHF.

Andere Behandlungen als die chirurgische Entfernung eine hormonproduzierenden Tumors machen meines Erachtens keinen Sinn – vorausgesetzt dass die Diagnose gesichert ist.

Da die Leitsymptome beim pHPT sehr unspezifisch und individulell extrem verschieden sind (es gibt Patienten die mit einem Calzium von 2.8 und eine PTH von 100 keine Symptome haben, andere sind mit diesem Wert nicht mehr arbeitsfähig und praktisch invalid oder depressiv) ist es häufig dass die Diagnose über Jahre, teilweise über Jahrzehnte nicht gestellt wird. Dies führt zu unnötigem Leiden. Meines Erachtens sollte, insbesondere bei Frauen zwischen 40 und 65 vor der Schubladisierung: Schmerzpatient – Fibromyalgiepatient – Depressiver Patient oder psychosomatischer Patient eine Nebenschilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen werden.

Eine Laborchemisch korrektes Vorgehen ginge so: In der gleichen Blutentnahme Bestimmen von Ca, Ca albuminkorrigiert, Phosphat, Parathormon, Vitamin D und Kreatinin. Häufig wird die Blutentnahme unvollständig gemacht und es fehlt einem dann ein Puzzlestein der zur Diagnose führt. Und dann vergehen wieder ein paar Jahre.